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肝癌的治疗

肝癌的治疗

肝癌的治疗

  由于饮食与生活习惯所致,肝病长久以来就是国人最常罹患的疾病之一,甚至有「国病」之说,所幸拜科技之赐,近10年来,肝细胞癌之治疗,不管是手术或非手术治疗都有显着的进步。三军总医院一般外科主治医师谢宗保表示,虽然手术切除是标準的治疗,但非手术局部治疗之开发及临床经验,目前也已经是大多学者认同的治疗。其治疗方法的选择是根据病患的肝脏功能及肿瘤部位、大小和医院设备及医师熟悉的方法。

 谢宗保揩出,肝细胞癌患者70-90%倂有肝硬化,不少小型肝细胞癌患者之所以无法治疗即是因为肝功能不佳(肝脏移植除外)。依据肿瘤位置、数目不同,也会有不同治疗之选择。有时需要合併两种以上非手术治疗才能处理所有怀疑的肿瘤,特别是部分患者因影像学检查结果而暂时不敢建议手术切除。再者非手术治疗的进步,目前已经能用治癒性疗法的角度看待,但治疗前的评估也应更趋于严谨,尤其是小型肝癌(小于3公分)。

  治疗之前首先要评估病患,需针对肝脏机能及肿瘤现况做完整评估,肝脏机能检查在血液检查项目一般有血小板及凝血功能,全项肝生化检查,另外,绿靛基质氯化物(Indocyanine Green,简称ICG)是一种色素,不经肝脏分解、改造,而由胆管排除,故原始应用在计算肝脏的血流量。一般以判读ICG注射15分钟后的血清浓度百分比(ICG at 15 min,ICG15),或其最大排除速率(ICG-Rmax)来评估肝脏的功能。

  谢宗保指出,对于所有肝硬化的病人,都应评估肝脏剩余功能如何。无肝硬化的肝癌患者,正常的肝脏组织会增生,来弥补因肿瘤而受损的部份。然而,肝硬化的病人,肝脏再生的能力降低,一般血清检查中,胆红素、白蛋白及凝血时间等项目,可以分辨少数肝硬化严重的病人。而日本的学者认为对于慢性肝病的病人,肝切除手术应在病人的胆红素低2.0mg/dL,无腹水或腹水已被控制的情况下施行较为安全,并且应以15分钟时ICG的滞留率来决定切除体积及範围。如果血小板少于40,000/mm,则应考虑在肝切除之前,先予以脾脏切除。

在影像医学的检查上,大部份都可以检查出病灶,只是各项技术各有不同的应用。例如:
1.超音波:80%的肝癌可被超音波侦测到,大部份2公分以上的肿瘤可被侦测到,也可用来诊断门脉高压、肝静脉、肝门静脉血栓及侵犯情形。

2.电脑断层扫描:1至3公分大的肝细胞癌,有80%可被电脑断层扫描检查到,电脑断层扫描对于淋巴节及腹膜转移的诊断率并不好。电脑断层动脉门脉摄影的诊断率,对于一公分左右大小的肿瘤为94%,对于周围子结节的诊断率为38%。

3.磁振摄影:磁振摄影比电脑断层摄影昂贵许多,且需要较长的操作时间,比起电脑断层摄影,磁振摄影对于肿瘤包膜、肿瘤範围及门静脉侵犯的诊断率较高。

4.肝动脉血管摄影:不仅可以确定肝脏血管的解剖位置,也可以推测一些电脑断层摄影所无法检查到的高血流性小肿瘤。对于肝门静脉系统有无被肿瘤所侵犯,可经由上肠繫膜动脉摄影的静脉期来检查。

至于在治疗方法上则有:

1.肝癌手术之适应症
       包括:痊癒及根治;预防肿瘤体积太大压迫;进行性黄疸肝机能失常及剧痛等缓合治疗;出血;预防破裂;功能性肿瘤;诊断需要及哥除部分肿瘤,以利其他非切除式治疗等。

2.肝切除之禁忌症
       合併内科疾病,像心脏衰竭、心肌缺血、慢性肺病、肾脏衰竭的病人,不适合接受肝切除手术。年龄并不会影响肝切除手术的存活率,也不应因年龄的因素而不做肝切除手术。肝硬化病人对切除手术的耐受度,在临床上最好的指标是Child-Pugh分级。大部分的外科医师同意C级肝硬化的病人极少适合切除手术,除非可保留足够的肝脏剩余功能。

3.术后及术前治疗
       低血糖及低蛋白常见于大体积肝切除后,通常于术后早期发生,须小心治疗及防範。一般而言,正常肝脏可以忍受80%的肝切除。肝衰竭是肝硬化的肝切除最常见的併发症,故手术以前的肝机能及肝预备能的评估非常重要。肝再生因病人年龄、是否有肝硬化及其严重度不同而异。术后有大量腹水时更须小心,除给予”限盐及限水”治疗以外,必须给予广泛性抗生素。肝硬化合併肝癌的肝切除最常见的併发症是术后肝衰竭及出血,肝硬化会造成肝功能异常、肝预备能及凝血因子不足,勉强肝叶切除,会导致肝衰竭或出血致死。

4.肝移植
       以肝脏移植治疗肝癌,已逐渐被接受;因为肝硬化合併肝癌的肝切除率较低,手术併发症较高,而且术后又容易复发,故应认真思考肝全切除及肝移植的适应性。
 如果捐肝来源不成问题,肝全切除及肝移植,应列入外科治疗肝癌的考量,但应依Milan準则:肿瘤小于5公分,肿瘤个数小于3颗,没有大血管侵犯。局部病灶、中度及重度肝机能不全者,应将肝移植列为优先治疗方法。由于台湾社会尸肝来源不多,活体肝移植乃为部分病人所需要,符合準则的病患,接受活体肝移植有非常好之预后。

肝癌之非手术治疗
1.局部治疗法
      外科手术切除及肝脏移植手术仍是治疗肝细胞癌最重要且最有效的方法,但仍有部分病人不适合或不愿意接受手术治疗,因此必须选择一些较低侵袭性的方法。主要包括经皮酒精注射疗法、微波凝固疗法、射频电热消除疗法(RFA);此外尚有雷射光凝固疗法、醋酸注射、OK-432注射等。

      肿瘤数目3个以内较适宜。由于局部治疗,每次肿瘤坏死之组织有限,且需重複施行,因此体积太大或数目太多均不大适宜。在肝机能不良不适宜手术切除或肿瘤位于深处不宜开刀或病人不愿意接受手术治疗时,以往局部治疗是另外一种可替代的治疗方法。

      副作用、併发症及禁忌:因为可能有侦测不到之肿瘤存在,无法达到治疗效果。此外,无法控制之腹水、明显出血倾向及严重肝功能异常也不适宜。最近一项酒精注射治疗与手术切除之前瞻性随机对照研究则发现,对于小型肝癌,于治疗后平均追蹤37个月,两者治疗效果相当。

2.肝动脉栓塞
      肝脏营养是由肝动脉及门静脉二条血管供应,两者血流量大约1比3。虽然在微小而分化良好的肝细胞癌肿瘤主要是由门静脉供应营养,但经长大、分化不好的肿瘤组织主要均由肝动脉供应。将营养肝肿瘤的肝动脉或主要血管予以阻塞可以使肿瘤产生缺血性坏死,使肿瘤变小或消失。此外在做栓塞时,大多会加入抗癌化学药剂(如adriamycin、cisplatin),可以达到较好的效果。目前除了手术切除,栓塞是治疗肝癌之主要选择之一,尤其在肿瘤位置不佳不适合手术切除之病例,可考虑栓塞治疗。

     栓塞的禁忌及副作用:肝机能过于不良,或有出血倾向的病人,必要时可输血小板及血浆以减少出血机会。若门静脉主干有肿瘤栓塞则不能施行肝动脉栓塞,以免造成肝衰竭。长期又严谨的追蹤研究显示肝动脉栓塞可以延长存活,因此无法手术患者都应考虑肝动脉栓塞之可能性。栓塞后病人大都会有发烧、右上腹痛、噁心或呕吐等副作用,特别是大型肿瘤或多发性肿瘤接受较大範围栓塞。一般在一至二礼拜内会消失。如持续发烧,应考虑是否有续发性细菌感染,甚至于形成肝脓疡,应再仔细检查。

3.化学治疗及其他药物治疗
     以往肝细胞癌化学治疗效果不佳,尤其对小型肝癌而言可能未见其效果,反而只见其副作用,近年来的努力已有可接受之成绩。目前较偏重于大型或多发行肝癌之尝试,对部分患者有症状缓解及肿瘤缩小之成果,如Gemcitabine、flutamide、cisplatine,被证明为可尝试之治疗。

     分子治疗的可行性也有探讨,研究指出肝细胞癌少有HER-2/neu致癌基因之过度表现,因此抗HER-2/neu在肝细胞癌治疗之角色不大。但赛得胶囊治疗肝细胞癌则被认为是有希望的治疗,作用机转是血管增生抑制剂。

4.放射线治疗
      无法手术切除之肝细胞癌也可以考虑放射线治疗,配合肝动脉栓塞有相当不错的存活率改善。但放射线治疗有可能增加肝内或肝外之肿瘤转移,因此放射线治疗成功后需考量新病灶之出现及治疗。

  谢医师强调,在众多治疗方式中要如何选择是很难有共通的原则,但是非手术治疗仍然有些原则可以遵循。在评估肝机能及肿瘤状态适合治疗后可以考虑以下条件:
1. 肿瘤数目大于3,应以肝动脉栓塞为优先考虑
2. 若有腹水或出血倾向,原则上避免超音波引导局部治疗
3. 接近肝脏表面肿瘤有尽量避免超音波引导局部治疗
4. 若肿瘤无法以超音波检出则无法利用超音波引导局部治疗
5. 若门静脉主干有肿瘤栓塞则表示肝细胞癌已经扩散,应考虑全身性疗法
6. 若已经有远处转移应考虑全身性疗法

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